Meg 的 生活記事

【記者 邱金蘭】

國人投保率日趨升高，保險商品跟每個人的關係愈來愈密切，保戶與保險公司間衍生的糾紛也隨之增加，為化解保險理賠爭議，保險主管機關責成保險事業發展中心，成立申訴調處委員會，幾年下來，保發中心累積了不少極具價值的調處案例，本專欄希望藉由這些申訴案件處理結果，提醒保戶如何維護及爭取自身權益。

小玲（化名）90年7月向保險公司投保終身壽險，並附加醫療險附約，91年7月間，小玲陪母親到大陸，突然因肺炎到大陸一家中醫院住院，前後住院兩次，共住了37天。

小玲回台灣後，向保險公司申訴理賠，但保險公司說，大陸這家中醫院不是醫療險附約條款所稱的「醫院」，不願給付醫療保險金。

保險公司搬出的法條依據，是醫療險條款中所稱的「醫院」，指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院。但根據兩岸人民關係條例第48條第1項規定，債的契約，依訂約地的規定。

而我國醫療法又規定，醫院的設立應經主管機關許可，及醫療機構有接受我國法令或衛生主管機關檢查、考核、輔導的義務。因此，保險公司認為，小玲就診的這家大陸中醫院，不是醫療險條款中所稱的「醫院」，無法理賠。

小玲不服氣，向保發中心申訴，保發中心調處結果認為，保險公司引用兩岸人民關係條例第48條第1項規定有誤。實際上，根據兩岸人民關係條例第41條規定，這個章節條款適用的範圍是台灣地區與大陸地區間的民事事件，但小玲跟這家保險公司都是台灣地區人民，沒有適用的前提。

而且，根據保險理賠實務，醫療保險金的給付，除非保險契約中有特別條款的除外約定，否則習慣上通常包括國外、大陸地區的合格醫院，只是要提出國外或大陸地區合格醫院證明、就醫證明、診斷證明書等文件，供保險公司給付參考。

保發中心認為，小玲已提出相關文件，還有每日體溫記錄表、用樂記錄、醫師囑咐等，可以說非常詳細且完整。

況且，小玲投保的這張醫療險附約中，並沒有特別排除國外或大陸地區醫院。因此，調處結果認為小玲的主張有理，建議保險公司應給付醫療保險金。

實際上，多數醫療險附約中並不會特別排除國外或大陸地區，但因大陸地區的醫療體制跟台灣不同，對保險公司來說可能會有較多的疑慮，因而引發理賠紛爭。

因此，從這個案例來看，保戶要注意的是，在大陸住院後，最好先向健保局申請核退醫療費用，有了健保局的審核，保險公司也比較不會有意見，且住院天數要合理。

【2008-01-10/經濟日報/C2版/致富寶典】