送三次才賠「根本刁難」 消基會:待改進

台中葉小姐投訴,去年12月她父親因心肌梗塞手術住院,出院後檢附相關資料向南山人壽申請重大疾病保險金25萬元,但卻被以未達重大疾病標準遭拒,「醫師證明的異常指數達理賠標準,南山根本是刻意刁難。」經《蘋果》介入,南山人壽重新檢視資料,評估後已理賠。消基會表示,保戶資料符合,南山人壽一直拖延,有想讓民眾知難而退之嫌,服務有待改進。投訴組

葉小姐表示,她父親投保南山人壽醫療險,除住院險、醫療費用理賠外,若罹患重大疾病包括心肌梗塞等,還會理賠一筆重大疾病保險金。去年12月,她父親因心肌梗塞住院,出院後向南山申請理賠。

葉小姐說,保單上規定,心肌梗塞必須達心肌酶指數(Troponin I)須高於標準0.5ng/ml,她父親也符合這種情形,但南山人壽先以心肌酶值無異常拒賠。她只好返回醫院請醫師再閱病歷,確認心肌酶值高達1.76 ng/ml。

葉小姐父親的心肌酶值(Troponin I),去年11月6日確實高出標準值0.5ng/ml一倍以上。
 
質疑「逃避理賠手法」
 
台中澄清醫院中港院區心臟內科醫師黃士鏗表示,心肌酶是一種肌肉損傷的酵素,一旦發生心肌梗塞,心肌酶指數(Troponin I)會上升,高於標準值 0.5ng/ml。
 
葉小姐表示,12月17日她二度提出申請,但南山人壽回應心電圖無異常,不予理賠。她只好再到醫院向醫師確認,證實心電圖有異常。27日第三次提出申請,南山人壽就遲遲未回覆。她不滿的說:「不知這是不是他們(指南山人壽)一貫逃避理賠的手法?」
 
南山:最初資訊不足
 
經《蘋果》介入,南山人壽回應,葉小姐的父親因最初提供的資訊不足,無法判斷是否符合重大疾病定義,經再溝通,並重新進行查證和評估。南山人壽並於1月7日給付重大疾病理賠金給葉父。
 
行政院金管會保險局綜合業務處長葉金印表示,葉小姐已經預先準備好資料,並確認病名和條款中相符,卻一直遭退件,應是雙方在疾病的定義上有差異,但南山人壽確認符合理賠條件之後,就應盡速給付,並向保戶說明原因。
 
消基會保險委員會楊和利認為,葉小姐的父親已符合心肌梗塞的理賠標準,南山人壽卻一再以不符合標準拖延理賠,有想讓保戶知難而退之嫌,保險公司作法明顯不合理,南山人壽應改善服務。
 
申請保險理賠注意事項
1.確認理賠須準備的文件證明。
2.申請診斷證明書、檢驗報告等相關資料,並核對病名是否相符。
3.將準備的資料,一次提供給保險公司,依《保險法》規定,保險公司15天內須給付理賠金。
4.若遇爭議可向金管會保險局申訴,電話:(02)23972227。
資料來源:消基會
 
20080220 蘋果日報 投訴與服務
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