子宮肌瘤(leiomyoma, myoma, fibroid, fibromyoma )是肌肉細胞形成的良性腫瘤, 40 - 50 歲是發生率最高的年齡, 而它絕少發生在初經之前和停經之後。雖然肌瘤可發生於身體中任何含平滑肌的地方, 但在骨盆腔卻最常發生於子宮, 子宮肌瘤也是骨盆腔最常見的腫瘤。臺大婦科的病人因子宮肌瘤接受手術的病例約佔所有婦科手術的 38.8%, 而因子宮肌瘤接受單純子宮切除手術亦佔所有單純子宮切除手術的 58.6 %, 可見子宮肌瘤是婦科中相當重要的疾病。

子宮肌瘤形成的因素至今仍不是十分明白, 下面則列出幾種可能的因素
:

(1)
求偶素 (estrogen) 的刺激: 停經後大部份的子宮肌瘤會縮小及懷孕時子宮肌瘤通常會變大都顯示其與求偶素有密不可分的關係,但是也有些子宮肌瘤並不受求偶素的影響, 故求偶素並不是引起子宮肌瘤的唯一因素。

(2) 長久的痙攣: 子宮長期處於緊張的狀態, 在子宮壁內引起一種肌肉纖維反應而產生子宮肌瘤。

(3)

生長內泌素 ( growth hormone ):

有人認為子宮肌瘤與生長內泌素有關。

子宮肌瘤多半是多發性的, 它通常以假被膜 ( capsule ) 與周圍的組織區隔, 而在新鮮的標本切片中顯示平滑肌的渦旋狀。

(1)分類: 依位置可分為三種:

A.

間質肌瘤 ( intramural type ): 為最常見的子宮肌瘤, 生長在子宮肌肉層裏面, 如果延伸到子宮寬韌帶就是韌帶內子宮肌瘤 (intraligamentous)

B.

漿膜下肌瘤 ( subserous type ): 為肌肉層生長出來而往外向骨盆腔突出, 這種肌瘤有的會形成有蒂的( pedunculated )子宮肌瘤, 因為其生長空間較大而不受限制,

故漿膜下肌瘤都長的較大。

C.

粘膜下肌瘤 ( submucous type ): 為肌肉層生長出來而往內向子宮腔突出, 有時也會形成蒂而充滿子宮腔甚至經子宮頸而突出於子宮外, 這種子宮肌瘤是最少見的一種。

國際婦科病理學會的子宮肌瘤分類表中,子宮肌瘤的變體(variants)有富細胞性(cellular),上皮樣(epithelioid),奇形性(bizarre)子宮肌瘤及脂肪平滑肌瘤 (lipoleiomyoma)等。

(2)

繼發性的改變

( secondary change ):

A.

透明性變性 ( hyaline degeneration ): 為最常見和最輕微的變性, 組織學上呈現喪失細胞構造而成均勻的狀態, 佔所有變性的 65 %

B.

類粘液性變性 ( myxomatous degeneration ) : 即脂肪性變性,約佔15 %

C.

鈣化性變性 ( calcific degeneration ): 漿膜下肌瘤易因缺少血液循環而造成鈣和磷的沉澱, 約佔變性的 10 %

D.

肉質的紅色的變性 ( carneous or red degeneration ): 靜脈充血和間質出血造成子宮肌瘤紅色變性, 為懷孕最常見的變性, 常伴隨痛的感覺。保守性療法諸如臥床休息、補充水份。止痛藥對大多數病例有效。原則上在妊娠中不要做子宮肌瘤切除術,但疼痛持續時或診斷不確定時,則必須行剖腹探查,其他手術適應症包括急性腹症(acute abdomen),懷疑惡性變化及有莖性子宮肌瘤。

E.

惡性的病變 ( malignant transformation ): 一般報告約有 0.1 -- 0.5 % 的子宮肌瘤有變為子宮肌肉肉瘤 ( leiomyosarcoma )

的可能。

(3)

子宮平滑肌肉瘤的病理發現: 巨觀上子宮平滑肌肉瘤與子宮肌瘤不一樣,平滑肌肉瘤常是單一的,並有巨大邊緣不明的腫塊,有柔軟,肉樣的堅度(consistency)

其切面是各色各樣的,從灰黃色到粉紅色,而有出血及壞死的病灶。良性肌瘤也可見於同一子宮,但外觀與平滑肌肉瘤有明顯的對照(1)

嚴重的病例,平滑肌肉瘤可能有擴散到子宮體外的巨觀證據。子宮平滑肌肉瘤對血管侵襲的巨觀證據比靜脈血管內子宮肌瘤症(intravenous leiomyomatosis)或子宮內膜基質肉瘤更不普遍。

1. 子宮肌瘤與子宮平滑肌肉瘤之肉眼的鑑別

  子宮肌瘤 子宮平滑肌肉瘤
腫瘤數目 通常多發 通常一個
腫瘤大小 多樣、通常3-5公分 大、通常10公分以上
硬度、割面 硬、漩渦狀構造之割面,出血,壞死少見。(無續發性變化時) 軟、肉樣的割面出血常見壞死

 

微觀上典型的平滑肌肉瘤是高密度細胞的腫瘤,由大的梭形細胞的交叉束(intersecting fascicles)所構成. 這些細胞有顯著非典型的細胞核,眾多細胞分裂相(通常大於20/10 HPF)及頻繁的異常細胞分裂。細胞核常有粗糙凝集的染色質,單一或多個顯著的核仁, 多核巨細胞也是常見的。像破骨細胞(osteoclast)的巨細胞,可能來自巨噬細胞。少量的膠原性基質通常可見於腫瘤細胞之間,出血及壞死的病灶可能明顯。腫瘤邊緣通常會有局部侵襲周圍的子宮肌層,大量的侵襲子宮肌肉層及血管也可存存在。罕見的情況下,顯微鏡檢暗示平滑肌肉瘤的起源是良性子宮肌瘤。

大多數平滑肌肉瘤合併有細胞過多(hypercellularity),異型(atypia),及眾多細胞分裂相,但診斷上的困難發生於較少細胞的(less cellular),較少異型的(less atypical) 或較少細胞分裂活動的。許多作者相信細胞分裂活動性及細胞異型是惡性度的最可靠指標(2)

2. 子宮平滑肌肉瘤之組織學的診斷基準

有絲分裂相數目/10 HPF 細胞學的異型 診 斷

0 - 4

 

富細胞性肌瘤(cellular leiomyoma)

0 - 4

 

異型肌瘤(atypical leiomyoma)

5 - 9

 

惡性度不確定肌瘤(uncertain malignant potential, STUMP)

5 - 9

 

平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)

10

±

平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)


臨床症狀


子宮肌瘤的存在不一定會產生臨床症狀, 其症狀的產生主要決定於肌瘤的位置、大小、是否懷孕及變性 ( degeneration ) 的狀態, 大約 35 -- 50 % 的子宮肌瘤患者會有以下症狀:

(1)
不正常的子宮出血:

不正常的子宮出血是子宮肌瘤最重要的臨床表現, 大約 30% 的病人會有此症狀。大部份的病人以月經延長及月經變大量表現, 但亦可以任何形式的不正常子宮出血表現, 如月經前點狀出血。造成此症狀的原因包括:

通常粘膜下肌瘤(submucous myoma)發生出血的頻率比較高,出血量也較多,而漿膜下肌瘤時, 較少月經過多。肌瘤結節的大小與過多月經之程度無關,而與肌瘤發生部位有關。

常常粘膜下肌瘤,雖然肌瘤結節不是很大,但出血量很多。其機轉是覆蓋肌瘤表面的粘膜變成菲薄,因循環障礙而萎縮,容易引起感染,發生表面潰瘍及肌瘤變性。因此月經期以外的時間,也易引起不正常出血。

A.
子宮肌瘤增大子宮內腔使內膜脫落增多。

B.
子宮肌瘤影響子宮收縮而妨礙其止血能力。

C.
子宮本身因長瘤而充血且肌瘤亦會壓迫靜脈使子宮肌肉層及內膜的靜脈怒張。

D.
子宮肌瘤有時會伴有子宮內膜增生或少見的惡性變化。

E.
子宮肌瘤表面的潰爛和壞死會引起不停的出血。

這種不正常的出血常引起缺鐵性貧血所造成的一些症狀, 如心跳加速及易疲倦等。

(2)
:

一般的子宮肌瘤並不會有腹痛, 但在下列的情況可能產生腹痛的現象:

A.
因血液循環不良或感染造成子宮肌瘤的變性。

B.
有蒂的子宮肌瘤若其根部發生扭轉亦會造成腹痛。

C.
當子宮肌瘤由子宮口突出時, 子宮會有排除的收縮而引起腹痛。

D.
若子宮肌瘤壓迫神經有可能引起背痛並放射至下肢。

E.
子宮肌瘤若產生粘連亦會因牽扯而產生痛。

(3)
壓迫症狀:

子宮前臨膀胱, 故當子宮肌瘤壓迫周圍組織時可能引起頻尿、小便置留、小便失禁及輸尿管水腫等症狀, 此外子宮肌瘤亦可能造成便秘、脹氣、下肢水腫和靜脈曲張等現象。

(4)
不孕:

子宮肌瘤可能因影響精子的運輸、不正常的輸卵管移動及不正常的子宮血流而引起不孕。

(5)
自然流產:

子宮肌瘤的患者其自然流產的可能約為正常婦女的 2 -- 3 , 且其自然流產的可能於子宮肌瘤摘除前為40% 而摘除後為20%

診斷

診斷子宮肌瘤的方法有很多種, 我們必須就病人的狀況而採取不同的方法:

(1)
內診: 子宮肌瘤大多為多發性的且膨大的子宮表面多半不對稱, 故內診對有經驗的婦產科醫師而言即是一種很好的方法。雙合診(bimanual examination)的價值在子宮肌瘤的診斷上不像過去那樣重要。但雙合診對於手術難易性的預測是極有價值的。決定手術的難易性的重要所見是可動性(mobility)。子宮肌瘤原來是可動的,如果失去可動性,就要確定其原因。可動性受到限制的場合,是粘連或肌瘤向腹膜外成長, 此外肌瘤相當大時或整個肌瘤嵌入小骨盆時,可動性也受到限制。

(2)
超音波: 不論是腹部或陰道超音波都是診斷子宮肌瘤的一大利器 , 此外超音波對區別子宮肌瘤與卵巢瘤亦提供很大的幫助。

(3)
子宮內視鏡及子宮攝影: 可幫助子宮腔內的子宮肌瘤之診斷。

(4)
放射線診斷: 有時腹部 X-ray 可見鈣化、腎臟射影可見輸尿管被壓迫及核磁共振影像可清楚認定肌瘤位置和數目(但極少用到)等皆可幫助診斷。

(5)
子宮擴刮術可感覺粘膜下肌瘤所引起的子宮腔表面不規則及腹腔鏡可見子宮的外表等有時亦可幫助診斷子宮肌瘤。

(6)
鑑別診斷: 子宮肌瘤除了須與卵巢瘤區別外, 亦需注意子宮內膜異位、輸卵管卵巢膿腫、子宮先天異常及子宮肥大的可能性。此外對異常出血的病人我們須以子宮擴刮術排除惡性增生的可能。

治療


治療的方法取決於病人的年齡、懷孕的狀態、是否仍要懷孕、身體健康的情形、症狀的嚴重度及子宮肌瘤的大小和位置。如果肌瘤並沒於臨床產生任何症狀可以不需要任何治療, 但須以 4 -- 6 個月的間隔於門診繼續追蹤。若有肌瘤大小超過懷孕 12 週大小、肌瘤有妨礙受孕的可能、肌瘤生長迅速及肌瘤有扭轉的可能等狀況時, 子宮肌瘤雖無症狀亦須治療。治療的方法包括:

(1)
輸血: 在大量出血時須考慮輸血,
但輸血的速度不可太快以免引起心臟衰竭。

(2)
手術治療:

A.
子宮肌瘤摘除術 ( Myomectomy ): 當子宮肌瘤患者有症狀又想保持生育能力時, 子宮肌瘤摘除術是常考慮到的手術方法。但是若病人懷孕、有嚴重附屬器疾病、有惡性疾病或是手術會嚴重減少子宮內膜表面時, 則不考慮此種手術方法。一般來說, 大約 1 -- 5 % 的婦女在接受子宮肌瘤摘除術後, 仍有經血過多症, 子宮肌瘤的復發率為 15 % , 40 % 的患者術後有受孕的機會, 20年內 25 % 的人仍須接受子宮切除手術, 2/3
的病人仍須再接受手術治療。

B.
子宮切除術: 年齡在 40 歲以上並且不須再生育的患者, 子宮切除術是最常用的好方法, 若是子宮肌瘤不大可考慮經陰道切除,若是子宮肌瘤大而多除了經腹部手術外亦可以腹腔鏡切除子宮。至於卵巢是否保留, 除了考慮病人年齡外( 超過 45 歲可考慮都拿掉 ) 亦須注意其外表形態是否有惡性的可能。

(3)
放射治療: 放射治療的目的是在破壞卵巢的功能, 使病人呈現停經的狀態進而達到止血的目的。這種治療於目前已經很少使用,但在某些嚴重疾病的病人, 如心臟衰竭、肝衰竭及無法控制的糖尿病等患者因病無法接受手術治療時, 仍可考慮以此法治療。

(4)
藥物治療: 藉可減少血液中求偶素的藥物, Medroxyprogesterone acetate ( Depo-Provera )danazolGnRH analogues, 可能可減小子宮肌瘤的大小。GnRH 的相似物可使 80 -- 100 % 的肌瘤患者其肌瘤減少 40 -- 90 % 的體積。 75 % 的體積減少發生在第 2 -- 4 個月並於第八個月減到最多, 但在停藥後肌瘤會漸漸恢復其原來大小並於第 6 個月恢復成原來大小。有人建議當肌瘤太大時, 可先以藥物使肌瘤變小後再接受手術治療。

(5)
懷孕合併子宮肌瘤的治療: 懷孕時子宮肌瘤的發生率約為 0.6 -- 2 %, 因為子宮肌瘤大多不影響懷孕, 故一般我們都不做特別處理。懷孕時切除子宮肌瘤較易造成無法控制的出血, 所以大多等到產後六週才以手術治療之。

結語


子宮肌瘤是婦科中常見的疾病, 雖然它很少引起死亡, 但卻會帶給婦女很大的困擾, 故我們都須熟悉它。

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婦產部 陳鴻昇主治醫師

 相信有許多的婦女同胞,在有身體不適,而到婦產科接受超音波檢查時,常被意外告知其子宮長有「肉瘤」這些所指的就是所謂的「子宮平滑肌瘤」,也簡稱為「子宮肌瘤」。

 子宮肌瘤是在骨盆腔中,最常見的腫瘤,也是婦產科領域中,最常見的良性腫瘤。在生育年齡的婦女中,其發生率約為百分之二十,而年紀愈大的婦女,其比例愈高,在更年期前後,其發生率約佔百分之四十到五十。但是很幸運的,這些長在子宮上的肌瘤大多是良性,惡性的比例不到百分之一。

 子宮肌瘤,可概分成三大類:(1)漿膜下肌瘤:由子宮往腹腔內生長,通常臨床症狀較不明顯,可能要長到相當大才有症狀出現。(2)黏膜下肌瘤:往子宮內腔生長,臨床症狀較明顯,常常以經血量增加來表現。(3)肌層內肌瘤:位於子宮肌層內,是最常見的肌瘤形態。

 長有子宮肌瘤的人,會有那些臨床的症狀?事實上,大多數的人並不會有任何的症狀,或是症狀並不明顯,故有人終其一生都不會知道其子宮長有肌瘤,或是等到其肌瘤已長到從肚皮上都可以摸得到時,才到醫院來求診。還好,一個良性的肌瘤,並不容易因延遲診斷而轉為惡性腫瘤。除此之外,臨床的症狀最常見的,就是月經的量增加,還可能會有骨盆腔的慢性疼痛,例如:痛經、性交疼痛等;若是肌瘤發生扭轉,也可能造成急性疼痛;若是肌瘤太大,壓迫到泌尿系統,可能造成頻尿、解尿困難,或是腎積水;壓迫到腸子,則可能造成阻塞或便祕;子宮肌瘤也有可能造成不孕,但機會不高,只佔不孕症婦女的百分之三而已。所以一個不孕症的婦女,若發現子宮有肌瘤的話,絕不能斷然宣稱這就是不孕的原因,一定要等到該做的檢查都做完後,仍找不到其它的原因時,才可把不孕的問題歸咎於子宮肌瘤。

 子宮肌瘤的診斷,並不困難,除了較大的肌瘤可藉由內診而摸到外,經由高解像度的超音波檢查,便可診斷出大部份的肌瘤。斷層掃描和核磁共振檢查也可以很容易的診斷出肌瘤,但因價格昂貴,並不適合用來做為例行的檢查,只有在懷疑是惡性腫瘤時,才會安排此類檢查。子宮鏡可用來檢查出黏膜下肌瘤,且可順便施行切除,臨床上仍有其價值。

 治療方面,可分成三部分,即定期觀察、藥物治療和手術治療。對於那些肌瘤並不會太大,或是沒有明顯的臨床症狀,我們可以定期觀察,並不需要治療,大部分的肌瘤,都是由女性賀爾蒙的刺激而長大,所以在更年期之後,肌瘤便會開始萎縮,若停經前沒有任何臨床症狀的話,停經後便不大可能再被肌瘤所困擾了。

 藥物治療方面,因肌瘤引起的出血或疼痛,一般皆可藉由藥物來控制。另外有一類「促性腺激素同型藥物」,使用後可以降低血中雌性素濃度,因此可以用來減小肌瘤體積。唯其因價格昂貴,健保並不給付,使用後可能出現類似停經症候群;長久使用可能造成骨質流失;停藥後肌瘤又會再度長大,故只建議使用在特定需要的病人。

 並不是所有肌瘤都要接受手術切除,通常由醫師視臨床的症狀來決定。一般而言,對於那些症狀較為嚴重,無法經由藥物治療;或是藥物治療無效者;或是懷疑是惡性腫瘤,便要施行手術治療。對於那些不想再懷孕的病患,可以施行經腹全子宮切除術,不但可解決臨床的症狀,且不會再復發;而那些仍有計劃要懷孕者,我們則可施行肌瘤切除術,通常可以保有子宮的功能,但切除後,肌瘤仍有再生的可能性;若合併有子宮脫垂者,則可施行經陰道全子宮切除術;若肌瘤位於子宮內腔,則可施行子宮鏡肌瘤切除術。

 目前有很多外科手術,皆可經由腹腔鏡手術來完成,子宮切除也不例外。藉由腹腔鏡的輔助,執行子宮切除,不但可以減小傷口,而且術後恢復快,傷口感染的機會降低,住院時間也較短。目前本院婦產科對於傳統「腹腔鏡輔助經陰道子宮切除術」的方法加以改良,加上「鏡光引導經陰道切開術」,使得多數子宮肌瘤的患者皆可藉由腹腔完成子宮切除手術,且手術時間更短。希望能藉此取代大部份傳統的開腹手術,讓更多的病患受惠。

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