‧聯合理財網 2008/09/18  
 
【經濟日報╱記者 邱金蘭】
阿珍(化名)在83年投保終身防癌健康保險,92年3月經醫院診斷為「原發不明的惡性腫瘤併多處骨移轉」,之後陸續住院治療,都獲得保險公司理賠。

但92年11月開始,阿珍四度住進安寧病房後,再向保險公司申請癌症住院醫療保險金理賠時,被保險公司以「無治療癌症」為由拒絕理賠。

保險公司認為,終身防癌健康險保單條款第16條約定,本契約各項保險金的給付,限於被保險人治療癌症,對於其他疾病或傷害所致的事故不負給付責任。

阿珍從92年11月後四度住進安寧病房,其病症為「食慾不振、意識混亂、失眠及虛弱無力」,這段住院期間,並未針對「癌症」治療,不在保單保障範圍,因此無法理賠。

保險公司並表示,壽險公會雖然曾在93年12月發函給各保險公司,若保戶屬於安寧緩和醫療條例第3條第1款的癌末病患,並入住符合安寧病房設置標準醫院所設的安寧病房,保險公司應給付。但基於法律適用的安定性要求與不溯及既往原則,保險公司對此案實在難以給付。但阿珍認為,減輕疼痛原本就是一項重要的治療行為,如果為疼痛的緩解所採取的醫療行為不算治療,那麼像因頭痛、牙痛、經痛等所採取的行為,是否也不算治療行為?對於保險公司的認定,阿珍不服氣,於是向保險事業發展中心申訴。

保發中心調處認為,阿珍從92年11月住進安寧病房所採取的治療,都是癌症引起疼痛的治療方法之一,因此與終身防癌健康險保單條款第16條約定並沒有衝突,保險公司不應拒賠。

況且,壽險公會已在93年12月發函各保險公司,說明有關安寧病房的給付原則依據從新從優原則,建議保險公司給付癌症保險金。

此案提醒保戶注意,癌症病患住進安寧病房,除非保費估算時將安寧病房發生率特別排除,否則就應給付。金管會也在94年4月發函,對於癌症保險商品住院醫療保險金的理賠申請,保險公司應確實依契約條款約定辦理,如果保險公司已在費率基礎反應入住安寧病房的發生率,就不能拘泥於條文的文義,拒賠或另訂不同的給付標準。

95年10月修訂的住院醫療保險示範條款也作了相同的規定。由於相關法令對於這類案件都已明確規定,現在多數保險公司都不會再拒絕理賠,因此保戶若面臨類似情況卻遭拒賠,一定要據理力爭。

【2008/09/18 經濟日報】
 

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