公會訂統一標準 重複投保恐難申請
記者葉慧心、蔡靜紋/台北報導

10月起實支實付型醫療險開放收據副本理賠,引發壽險業者經營風險無限上綱的爭議。

為免日後與消費者產生爭端,壽險公會昨(12)日公布統一理賠標準,強調並非所有實支實付型醫療險均已開放收據副本申請理賠;若消費者投保時已通知保險公司有投保其他公司實支實付醫療險,保險公司仍同意承保,或被保險人投保同一保險公司二張以上實支實付型醫療保險,保險公司才不能拒絕消費者以副本申請理賠。

壽險公會秘書長洪燦楠表示,實支實付型醫療險是對被保險人就醫的費用給予理賠,但理賠金額是扣除社會保險(健保)已給付後的餘額,主要是「損失填補」的性質,所以保險公司在受理保戶理賠申請時會要求檢具收據正本,以證明被保險人確曾就診支出相關費用,這點跟檢具診斷證明就可申請理賠的日額型醫療險不同。

最近主管機關在傷害險示範條款中,增加實支實付醫療險得以副本申請理賠,讓不少保險公司擔心日後實支實付醫療險的理賠風險將無限上綱。

一位壽險業者說,如果保戶用副本申請給付等於是實際醫療費的額外補償與利益,有不當得利之虞,且易引發道德危險、醫療資源濫用、醫療院所協助不法情事與稅賦逃漏等問題,不僅影響投保大眾權益,也損及保險公司經營安全。

保險公司的疑慮驚動保險局,在11日壽險公會召開理監事會時,特地派組長參加,了解壽險公司的想法,並授權公會統一解釋。

主管機關在民國86年時,為避免被保險人重複投保實支實付型醫療險後,後來卻發生無法用收據正本再申請其他件保險理賠的糾紛,當時已於醫療費用保險單示範條款第17條中,加註說明「被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險,而公司未拒絕承保者,公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部份仍應負給付責任。如有重複投保而未通知公司,則對同一保險事故中已獲得社會保險或其他人身保險契約給付的部分,不負給付的責任,惟須退還所繳保險費。」

【2006-10-13/經濟日報/B2版/金融廣場】

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