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非必要醫療行為 保險公司懶得理你

　吳佳晉　很多人常抱怨，買醫療險，一點用也沒有，自費住院不賠，藥吃太好也不賠，保險業者強調，大多數保戶常搞不清楚「醫療險」到底什麼可以賠，什麼不能賠？

　其實很簡單，「非必要性醫療」，不賠，也就是說，「經醫師診斷，為了治病所做的必要性醫療」，才有得賠。

　營養補品 非必要保險不賠

　非必要性醫療，最常見的例子就是有些病患，不過是腳扭傷或拉傷，到醫療院所看了幾次門診，醫療費用竟然高達數萬元，原來，有些患者會自費，多拿了一些「強筋固骨」的補藥或營養保健品，在保險公司眼中，這些補藥或養生食品，就叫做「非必要性醫療」，保險公司是不賠的。

　很多保戶質疑：「這些高貴藥材也都是醫師推薦使用的啊！」，但是，對保險公司來說，類似這些補藥或保健食品，若其藥效和治療腳傷沒有直接關係，保險公司就會以「非必要性醫療」為由，拒賠。

　除了藥吃太好，難獲理賠之外，很多人還喜歡「自費住院」。國內自從實施健保制度之後，保戶如果繳交健保費，應該以健保的身份去住院，這時候，住院天數就是一個大問題。

　自費住院 天數認定有疑義

　病患到底住多少天，才算「必要性醫療」，這部分往往引起保戶和保險公司的理賠爭議。

　例如有些病症，健保僅給付住院五天，醫師評估病患恢復情況良好，接下來應該不需要再住院，不過，保戶自認還不舒服，或希望能繼續得到照顧，因此，以自費的方式繼續住院。

　上述是比較正常的案子。也有保戶明明沒病，卻跑到醫院說不舒服要住院，醫院也照單全收，這類案例以中南部最多，也是近年來坊間很流行的詐領保險金新手法。

　中部有不少地下錢莊，討債不成，派兄弟把欠債人打成腦震盪，再叫該名欠債人到各大醫院輪流住院，每天領取實支實付的醫療理賠金，用來還債。有趣的是這些地下錢莊手法很高竿，不但「指示」欠債人住大醫院，這樣保險公司比較肯賠，而且派兄弟揍人，下手不輕也不重，好讓這名被揍成「腦震盪」的病患，情況剛好嚴重到可以住院七天，七天一過，轉院再住另一家，連續住個六、七家，加起來至少可領個二、三十萬元理賠金沒問題。

　如有詐欺 保險公司拒賠

　至於南部，「輕病久住」的狀況很常見。例如保戶說他騎摩托車跌倒，或在路上摔一跤，疑似腦震盪住院，住滿七天，就轉院再住，簡直成了「職業住院人」，令保險公司很頭痛。

　台灣人壽、大都會人壽均表示，諸如上述「輕病久住」的案例，到底病患有沒有必要住院、有無必要住這麼多天，甚至住院次數這麼頻繁，都是保險公司審查的重點。

　大都會人壽指出，一般說來保險公司會先尊重醫師的專業判斷，若發現有明顯詐欺嫌疑，保險公司便會提出異議，做出拒賠決定。

　台灣人壽表示，保險公司會看保戶總共投保了多少家醫療險，當成理賠的參考依據，大部分的自費住院，保險公司不願給付，因為有太多道德風險了。

【2006,01,26 中時電子報】