在退休理財規劃方面,保險是重要的資產配置,但在健康保險理賠爭議案件中,消費者因違反告知義務而無法請領保險理賠金的情況不少。有壽險公司特別設計了一套雙贏的「5W1H」核保要訣,不但可加速核保時效,也有助降低日後理賠糾紛發生機率。
根據金管會今年上半年統計,人身保險以健康保險爭議居多數,其次為傷害保險爭議;若依爭議類型來看,最易引起糾紛的爭議依序為:承保範圍、事故發生原因認定以及必要性醫療,合計約占50%,其中許多理賠糾紛來源,就是消費者違反告知義務,遭壽險公司拒絕理賠。
壽險公司指出,消費者投保壽險、健康險及傷害險時,要保書中包含的「告知事項」,除了告知個人基本資料外,主要就是告知健康情況,不少理賠糾紛就是從這裡產生。當保戶隱瞞實際健康情況,誤導保險公司減少或是變更對於危險的估計,對於自身未來保障將大打折扣,損失最大的其實是保戶本身。
「5W1H」設計重點是:若被保險人投保時告知有特定疾病(如高血壓、慢性支氣管炎、支氣管擴張症、氣喘等),可先填「疾病問卷」以利加快核保速度,且健康告知注意事項須明列「5W1H」,包括:
WHO—是被保險人或要保人?WHEN—於什麼時間?住院期間?WHY—因什麼原因?醫師的確診為何?WHERE—在那一家醫院?WHAT以什麼方式治療?藥物或手術?HOW後續回診狀況,目前情形?
在不當行銷案例中可發現,有些保險業務員為爭取業績,不僅暗示客戶可以隱匿病史,甚至還幫客戶代填要保書情況,以致往往遭到保險公司拒絕理賠,業者提醒消費者,一定要親自填寫保單,並以誠實告知為上策。
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