【記者 邱金蘭】

國人投保率日趨升高,保險商品跟每個人的關係愈來愈密切,保戶與保險公司間衍生的糾紛也隨之增加,為化解保險理賠爭議,保險主管機關責成保險事業發展中心,成立申訴調處委員會,幾年下來,保發中心累積了不少極具價值的調處案例,本專欄希望藉由這些申訴案件處理結果,提醒保戶如何維護及爭取自身權益。

小玲(化名)90年7月向保險公司投保終身壽險,並附加醫療險附約,91年7月間,小玲陪母親到大陸,突然因肺炎到大陸一家中醫院住院,前後住院兩次,共住了37天。

小玲回台灣後,向保險公司申訴理賠,但保險公司說,大陸這家中醫院不是醫療險附約條款所稱的「醫院」,不願給付醫療保險金。

保險公司搬出的法條依據,是醫療險條款中所稱的「醫院」,指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院。但根據兩岸人民關係條例第48條第1項規定,債的契約,依訂約地的規定。

而我國醫療法又規定,醫院的設立應經主管機關許可,及醫療機構有接受我國法令或衛生主管機關檢查、考核、輔導的義務。因此,保險公司認為,小玲就診的這家大陸中醫院,不是醫療險條款中所稱的「醫院」,無法理賠。

小玲不服氣,向保發中心申訴,保發中心調處結果認為,保險公司引用兩岸人民關係條例第48條第1項規定有誤。實際上,根據兩岸人民關係條例第41條規定,這個章節條款適用的範圍是台灣地區與大陸地區間的民事事件,但小玲跟這家保險公司都是台灣地區人民,沒有適用的前提。

而且,根據保險理賠實務,醫療保險金的給付,除非保險契約中有特別條款的除外約定,否則習慣上通常包括國外、大陸地區的合格醫院,只是要提出國外或大陸地區合格醫院證明、就醫證明、診斷證明書等文件,供保險公司給付參考。

保發中心認為,小玲已提出相關文件,還有每日體溫記錄表、用樂記錄、醫師囑咐等,可以說非常詳細且完整。

況且,小玲投保的這張醫療險附約中,並沒有特別排除國外或大陸地區醫院。因此,調處結果認為小玲的主張有理,建議保險公司應給付醫療保險金。

實際上,多數醫療險附約中並不會特別排除國外或大陸地區,但因大陸地區的醫療體制跟台灣不同,對保險公司來說可能會有較多的疑慮,因而引發理賠紛爭。

因此,從這個案例來看,保戶要注意的是,在大陸住院後,最好先向健保局申請核退醫療費用,有了健保局的審核,保險公司也比較不會有意見,且住院天數要合理。

【2008-01-10/經濟日報/C2版/致富寶典】

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