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醫療需求太迫切　健康險買夠就免驚！

健康要怎樣保險？
文／吳易書~~~現代保險雜誌

　健保開辦後10年，商業健康險保費收入不但未減還增幅7倍多，顯示民眾有迫切的醫療需求。到底健康該怎麼買保險？

　自民國84年全民健保開辦以來，商業醫療險並沒有因為出現強勁的敵手而被排擠，反而比以前還熱銷，很多人都沒想到，健保的開辦反倒喚醒國人對醫療保障的重視。

健保開辦後10年　商業健康險保費成長7倍

　若以健保開辦當年即84年至93年這10年間的商業健康險保費收入來看，84年為181億元、佔全體壽險保費收入的5.86％，到了93年就增加到1,342億元、佔率更提高為10.26％，10年間健康險保費收入就成長了7倍多，佔全體壽險保費收入的比例也成長了將近2倍。

　如果從投保件數來看，93年商業健康險的投保件數約4,280萬件，投保率達190％，給付金額則為452.7億元，平均每件約給付1萬元；至於全民健保部分，根據統計，93年度所有的健保支出費用共達4,662億元，每人平均花約2萬多元；而93年住院人次為185萬人，平均每12人就有1人住院，每次平均住院10天；門診人次則為3.3億人，平均每人1年的看診次數為14.6次。不論是全民健保或商業健康險的統計數據均顯示，民眾對醫療需求相當迫切。

無理賠上限的終身醫療險幾已停售

　既然醫療險對民眾而言那麼不可或缺，那麼到底應該買多少才夠呢？曾任南山人壽總經理、現任壽險公會理事長的林文英表示，一般的感冒看診只靠健保給付當然綽綽有餘，但是如果罹患重大疾病需住院治療，想住好一點病房、甚至多住幾天光仰賴健保當然就不夠了，而商業醫療險就是用來補充健保不足的部分。至於該投保多少才夠，林文英表示應視個人需求而定，像有些人會認為住院時保險至少一天補助5千元才能住到所謂「好」的病房，需求越高要買的保額當然也越高。

　淡江大學保險經營研究所教授，同時也是本刊總編輯的林麗銖則表示，所謂的商業醫療險並非僅是指一般的住院醫療險而已，舉凡針對特殊疾病或需要而設計的癌症險、長期看護險及重大疾病險，或保障工作收入的失能險等也都是屬於健康保險的範圍。不同性質的健康險所提供民眾的保障是不同的，像長期看護險就是針對被保險人因傷病經治療後需要長期照顧所提供的需求，民眾千萬不要以為有了醫療險就足夠，因為醫療險的保障是從踏出醫院的那一刻起就終止了，真正龐大的負擔是後續的長期照顧人力與經費。

　至於醫療險的給付是否有額度限制？林文英說，早期的終身醫療險因為沒有理賠總額上限，容易造成保險公司財務虧損，因此現在多數公司幾乎都已停售，後來才改推出設有總額上限的帳戶型終身醫療險，也就是限額醫療加上終身壽險，如果保戶到死亡時都沒有動用到醫療給付，那麼身故時就能領取全部的保險金額，如果有請領過醫療給付，那麼身故保險金就會扣除已領取的醫療費用。

賠不賠法定傳染病　新舊醫療險規定不同

　至於是否只要投保醫療險，就什麼疾病都有保嗎？精神疾病也包括在內？理賠時有住院天數的限制嗎？對此林麗銖表示，其實民國87年以前的醫療險保單，是將法定傳染病、精神病及AIDS等疾病列為除外責任，但自87年1月1日財政部頒布並實施新的住院醫療費用保險單示範條款後，便將上述3種疾病納入保障範圍。因此，保戶現有的醫療險保單如果是87年以前所購買，在法定傳染病上就會產生保障的缺口。

　至於已在全球多國產生致死病例的禽流感疫情，因為已被政府列為法定傳染病，所以如果是87年以前投保的醫療險保單就會產生要不要理賠的爭議；針對這樣的情況，國內絕大多數的壽險業者都「挺身而出」，表示保戶若染禽流感將比照87年後的新保單理賠，但也有少數大型壽險公司表示僅會比照先前SARS的模式採發放慰問金方式辦理。對於大型壽險公司的做法，林文英表示這是業者對風險應有的評估，林麗銖則說如此也是一種「負責任」的態度，免得承諾以後真的爆發大規模流行，讓保險公司無法承擔導致喪失清償能力，對其他保戶也不公平！

精神疾病日間住院理賠易生爭議

　對於近年來罹患比率不斷攀升的精神疾病，由於診療過程中需要長期「日間住院」治療，因而時常引發日間住院是否符合保單條款對住院定義的理賠爭議。對此問題，長期協助消費者處理保險糾紛的林麗銖表示，根據醫療險保單條款的規定，只要是醫師認為必要性的住院，不管是一般24小時的住院或8小時的日間住院都屬於住院行為，保險公司都應該理賠，何況白天到醫院接受群體治療，晚上回家與家人團聚的這種日間住院模式，主要目的是不要讓精神患者脫離人群，對病人癒後的幫助很大，如此一來也可能減少往後的理賠申請，對保險公司也有好處。

　林麗銖接著補充說，根據現代保險消費者服務中心處理精神病患日間住院引發爭議的經驗，目前各家公司理賠的方式不大一樣，有的公司全額理賠、但也有些公司採比例制，例如1天24小時只住院8小時便只理賠3分之1，甚至有保險公司認定所謂的住院就是要住滿1天24小時才算數而不理賠的情形。對於保險公司比例賠償的做法，林麗銖認為並不合理，她表示保單條款規範不清的責任不應該由保戶來承擔，若要採取比例賠償也應在條款上說明清楚。

醫療險不是有買就好　是否足夠很重要

　根據統計，93年的醫療險理賠金額超過450億元，理賠件數有400多萬件，假設壽險公司的理賠員全年無休的處理，一天要受理的醫療險理賠件數仍然高達10幾萬件，會產生理賠糾紛的案件自然也多。到底投保醫療險時應該注意的權益有哪些？

　林麗銖呼籲，不要以為有投保醫療險就足夠了，「有」不代表「夠」，現在許多特殊的治療與用藥健保都不給付，因此商業醫療險一定要安排足夠。她以報載知名舞蹈家羅曼菲為抗癌吃的新藥才一小顆就要價上百塊美金為例，說明商業醫療險安排足夠的重要。

　林文英則表示，投保醫療險主要是在於補償作用，千萬不要抱著「撈一筆」的心態去投保多家醫療險，投保前也應了解契約種類、特性與給付內容，以確保提供的保障是否符合需求，且為了防止帶病投保，醫療險保單通常都會有「等待期」的設計，在等待期內出險業者可以不負理賠責任，至於等待期長短則依每家公司商品設計的不同而有差異，民眾投保時必須注意。